Si definisce ustione quel processo patologico conseguente all´esposizione ad elevate temperature, ad agenti chimici (come l´acido cloridrico), a congelamenti o folgorazioni. Gli infortuni domestici sono la causa piú frequente di ustione (circa il 60%). Gli anziani ed i bambini sono le persone maggiormente colpite. La gravitá di un´ustione dipende in larga parte dal tempo di esposizione e dalla temperatura raggiunta. Con l´aumentare del calore si hanno inizialmente delle alterazioni enzimatiche a livello cellulare, successivamente denaturazione proteica e danni alle membrane ed infine necrosi. L´effettiva gravitá di un´ustione si classifica in base a 5 parametri fondamentali:

• Estensione: un metodo approssimativo ma semplice per valutare l´estensione è la “regola del 9”, in base alla quale ogni segmento corporeo corrisponde ad un 9% della superficie cutanea. Per i bambini le percentuali sono lievemente diverse.
• Profonditá: si suddividono le ustioni in 1°, 2° e 3° grado. Nel 1° grado è coinvolta solo l´epidermide. Clinicamente si ha un eritema nella zona interessata, con lieve edema e dolore variabile. Guarisce spontaneamente. Le ustioni di 2° grado interessano sia l´epidermide che parte del derma. Il segno caratteristico è la comparsa delle flittene, bolle cutanee piene di liquido sieroso. Il dolore è molto intenso. In presenza di ustione di 2° grado superficiale, con coinvolgimento della parte superficiale dello strato papillare del derma, la guarigione è spontanea per riepitelizzazione, in circa 2 settimane. Nell´ustione di 2° grado profondo tutto il derma papillare è colpito e la guarigione avviene in 1 mese circa, con esiti cicatriziali. Nelle ustioni di 3° grado la cute è interessata a tutto spessore. Il segno patognomonico è la comparsa dell´escara, cioè di tessuto necrotico. Generalmente l´escara ha un colorito bruno-nerastro e consistenza dura se la fonte dell´ustione è un solido surriscaldato, mentre è biancastra e inestensibile se l´agente ustionante è un liquido. Tipica è l´anestesia di questa area dovuta alla contemporanea distruzione delle terminazioni nervose. La guarigione puó avvenire solo grazie ad un intervento chirurgico, dopo asportazione dell´escara. Solitamente un´area ustionata presenta contemporaneamente piú gradi di ustione.
• Sede: sono considerate critiche le ustioni del volto e del collo, soprattutto se associate ad inalazione di vapori o gas surriscaldati, che provocano ingenti danni alle vie aeree. Per gli esiti cicatriziali, che determinano deficit funzionali, si considerano gravi le ustioni a livello delle superfici flessorie, delle rime orifiziali, di mani e piedi.
• Etá: un´ustione che in un adulto causa solo danni a livello locale, puó dare ripercussioni a livello sistemico nel bambino e nell´anziano, con una prognosi notevolmente peggiore.
• Patologie associate: patologie preesistenti o lesioni ad organi o apparati avvenute durante lo stesso evento dell´ustione possono peggiorare la prognosi.

In caso di ustione di 1° grado non è necessario attuare una particolare terapia. Nelle ustioni di 2° grado superficiale si deve detergere l´area interessata con disinfettanti non istolesivi, coprire con uno strato di garze grasse, garze normali e seguente fasciatura. Le flittene piú grandi solitamente vengono svuotate, mentre le piú piccole possono essere lasciate intatte, o possono essere asportate se il liquido sieroso al loro interno è chiaramente infetto. In presenza di ustioni di 2° grado profondo e di 3° grado è necessario un approccio terapeutico di tipo chirurgico. E´ possibile attendere la demarcazione delle zone necrotiche e effettuare la successiva escarectomia e riparazione dei tessuti in un secondo momento oppure si puó eseguire un´escissione precoce dei tessuti necrotici, seguita dalla ricostruzione. Per la riparazione dei tessuti è possibile utilizzare autotrapianti (cute dello stesso paziente) o allotrapianti (cute prelevata da cadaveri).

Gli autotrapianti, di tipo permanente, possono essere costituiti da lembi o innesti. Nelle ustioni piú ampie sono solitamente utilizzati innesti sottili a spessore parziale, cioè comprendenti oltre all´epidermide anche la porzione piú superficiale del derma. Gli innesti sottili, rispetto agli innesti a tutto spessore, attecchiscono meglio e le aree di prelievo guariscono piú rapidamente. A livello di viso e mani è preferibile utilizzare innesti a tutto spessore. Per il prelievo degli innesti cutanei viene utilizzato un dermatomo. Nei casi in cui la cute da innestare non sia sufficiente a coprire l´area interessata puó essere utilizzato uno strumento chiamato mesher. Questo ha la funzione di trasformare la cute precedentemente prelevata in una vera e propria rete, cosí da coprire una superficie piú ampia. Gli allotrapianti e gli xenotrapianti sono invece temporanei e possono essere rigettati precocemente nell’arco di 10-14 giorni, e devono quindi essere sostituiti con autoinnesti. Hanno la sola funzione di medicazione biologica temporanea. Negli esiti cicatriziali retraenti a carico di superfici articolari è possibile utilizzare innesti, lembi cutanei o fascio-cutanei per dare mobilitá e minor trazione alle zone ustionate.Tutti i procedimenti descritti possono necessitare di numerosi tempi chirurgici in base alla disponibilitá dei tessuti, all´estensione dell´ustione ed alla risposta biologica del paziente.

Traumi

A seguito di un trauma cutaneo, indipendentemente dalla causa generante, abbiamo la formazione di una cicatrice. Le cause di formazione delle cicatrici sono molteplici e tra queste troviamo traumi abrasivi, ustioni piccole ­ medie ­ grandi, interventi chirurgici, lesioni da radiazioni ed altro.

Quando abbiamo una lesione cutanea sono importanti fattori quali:

• l’entitá, l’estensione e la gravitá (es.ustione di 1° o di 3° grado) della lesione stessa;
• l’ubicazione (volto -mani-tronco);
• la profonditá (interessamento o meno di strutture tendinee-muscolari-ossee-organi interni);
• le condizioni del paziente stesso (giovani od anziani con problemi di base);
• se il trattamento puó essere ambulatoriale o se necessita di ospedalizzazione.

La cicatrizzazione è un fenomeno soggettivo e ad oggi non esiste un esame che a priori possa indicare la probabilitá di avere una cicatrice anomala in senso ipertrofico-cheloideo. Esistono soggetti che per grossi traumi cutanei e/o chirurgici presentano cicatrici piane, morbide rosee, in alcuni casi quasi invisibili. Altri, invece, anche per piccoli traumi (es. le vaccinazioni eseguite nelle braccia) danno luogo a cicatrici distrofiche simil cheloideo. In alcune aree corporee esiste una maggiore frequenza nel dar luogo a cattive cicatrici (es. la regione deltoidea, la claveare, la sternale). Il trattamento di una cicatrice distrofica (ipertrofica-cheloidea) varia a seconda della sede e del tempo di maturazione.

Quando compare una cicatrice, a seguito di un trauma, si presenta rosea- rossa, occorrono in media 10-12 mesi perchè essa si stabilizzi, ovvero ritorni ad essere rosea-bianca, non piú attiva. Gli esiti di traumi e ustioni sono piú frequentemente cicatriziali e possono comportare un rilevante danno estetico ma anche invaliditá funzionali.

Il trattamento degli esiti di traumi ed ustioni puó essere conservativo o chirurgico. Il trattamento conservativo consiste sostanzialmente nell’utilizzo di creme utilizzate dai pazienti per un massaggio quotidiano delle zone interessate in genere non meno di tre/sei mesi dall’evento traumatico e/o bendaggi con fogli di silicone che svolgono un’azione compressiva e di ammorbidimento delle cicatrici. Le terapie chirurgiche comprendono sia quelle con tecniche chirurgiche tradizionali (lembi, innesti, plastiche a Z, etc) sia le piú moderne tecniche laser. Le tecniche chirurgiche, con l’utilizzo di lembi, innesti o l’espansione cutanea, hanno lo scopo di sostituire il tessuto cicatriziale, retratto e scarsamente estensibile, con tessuto di migliore qualitá, non cicatriziale. Ció determina oltre che un miglioramento funzionale, anche benefici estetici non trascurabili per il paziente. Le cicatrici retraenti possono poi essere sbrigliate con tecniche di plastica a Z o a W multiple. Le nuove tecnologie laser e soprattutto i nuovi laser frazionati CO2 ed Erbium, consentono di migliorare la qualit´ delle cicatrici, assottigliandole ed eliminando le parti piú spesse. E’ importante sottolineare che qualsiasi intervento chirurgico non potrá mai cancellare totalmente una cicatrice mentre potrá migliorarne l’aspetto in misura variabile fino a renderla estremamente poco visibile o facilmente copribile con il normale make-up.